1997-05-14

Tandvårdsskadeförbundets, Tf, remissvar på Tandvårdsförsäkring i omvandling,
Ds 1997:16

Tandvårdsskadeförbundet har beretts tillfälle att yttra sig över rubricerade utredningsförslag.

Tandvårdsskadeförbundet, Tf, anser att förslaget är mycket negativt och vi förutsätter att (spar)förslaget inte kommer att verkställas i nuvarande utförande. Förslaget bygger på påståenden om att tandhälsan generellt är god i Sverige. Tf har en annan uppfattning. Vad som anses vara god tandhälsa tycks vara hur många tänder som finns kvar, oavsett om tänderna består av olika metaller. Ingen hänsyn tas till biokompatibilitet.

Sedan tandvårdsförsäkringen infördes har en allt större del av befolkningen behandlats med okontrollerade, blandade, giftiga och allergiframkallande tandersättningsmaterial som har inneburit att så många som ca 1 miljon svenskar under den senaste 10-års perioden antingen har bytt ut sina amalgam/metallfyllningar, håller på att byta ut eller tänker byta. Så många som 230 tusen personer har enligt SIFO haft allvarliga hälsostörningar på grund av amalgamfyllningarnas kvicksilverläckage. Att dra slutsatsen från utredningens sammanfattning om att en god tandhälsa inte bör vara något problem ens om livsföringen avviker från det normala känns därför inte relevant. Våra medlemmar har som regel skött sina tänder på ett ur tandvårdssynpunkt oklanderligt sätt, men sammanblandningar av olika metaller som korroderar och ger oönskade reaktioner i form av allvarliga sjukdomstillstånd i övriga delar av kroppen, har tyvärr undgått utredarna.

Detta beror till största delen på att Tf som handikapporganisation åter ställts utanför möjligheten att delta i utredningskedet, trots att vi omgående skriftligen 7/7 -96 och sedan i aug -96 krävde att få ingå i gruppen. Detta strider mot FNs standardregler och Hälso- och Sjukvårdslagstiftningens mening om medinflytande och delaktighet.

Tf har som handikapporganisation de i särklass största erfarenheterna när det gäller avvikande reaktioner på dentala material, som beskrivs under kapitel 7.3: Särskilda insatser som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Utredarna har tagit fasta på HSO och NHFS yttrande (Bilaga 2). Dessa kan inte på något sätt anses företräda den största patientorganisationen som berörs av utredningsförslaget då dessa organisationer inte alls beaktat ohälsa och sjukdom som uppstått av tandlagningsmaterialen.

Det positiva i kapitel 7 angående avvikande reaktioner mot tandfyllnadsmaterial under 7.3.2 innebärande att utbyte av fyllningar kan bli aktuellt som ett led i en sjukdomsbehandling lämnar dock en rad frågeställningar öppna. Om utbytet skall ske som ett led i en utrednings- och behandlingsplan under ledning av erforderlig kompetens måste frågan ställas om vem/vilka som avgör läkares kompetens?

Vi noterar att flertalet av de patienter som genomgått sådan utredning under hitillsvarande §9 har överprövats av försäkringskassornas tjänstemän/läkare/tandläkare och har då nekats det av läkaren ordinerade/föreslagna utbytet. Vi förutsätter att den nuvarande ordningen med överprövning av FK eller rättsliga prövningar helt försvinner om förslaget i denna punkt går igenom. (Överskotten från RFV+FK kan då tillföras patienter + patientorganisation).

Ett annat allvarligt problem vid sådant utbyte är att den offentliga tandvården knappast alls har har varit intresserade att utföra dessa saneringar, varför de saknar nödvändiga kunskaper. Det är i stor utsträckning den privata tandvården som försökt finna lösningar med skonsam sanering och biokompatibla material. Detta innebär att vi omöjligen kan acceptera att patienternas rätt till fritt val av tandläkare /vårdgivare begränsas på sätt som anges i utredningen på sid 12. Vi anser att som nationellt centrum i frågan bör amalgamenheten i Uppsala vara kompetensutvecklare. Därför måste huvudmännen åläggas att ge patienterna rätt/möjlighet att välja vårdgivare med kunskap, kompetens och intresse för patientens individuella problematik. Detta är i linje med vad som sägs i kapitel 6, sid 61 om "aktiv patient" och medverkan i valet av behandlingsåtgärder.

I kapitel 4.2 tas de ekonomiska förutsättningarna upp och man berör arbetslöshet och knappa ekonomiska resurser, den minskade konsumtionen av tandvård samt i en enda rad frågan om kvalitetssäkring.

Tf anser att för oss innebär kvalitet en premiering av giftfri tandvård - inte att man som nu i taxesystemet premierar ett ur toxikologisk synpunkt olämpligt tandlagningsmaterial - amalgam, som för övrigt skulle ha varit avvecklat från nyinläggning 1/1 1997. Den senaste tandvårdstaxan innebär att en arbetslös, sjuk och fattig patient tvingas välja detta olämpliga material då kostnaden för alternativt material i dagsläget är mer än 2 ggr högre. Detta rimmar illa med möjligheten att förutsättningslöst utveckla alternativa modeller vad gäller inriktning, innehåll och kvalitet.

I 4.3 berörs överkapacitet inom tandvården. Ett underlättande av tandvårdsskadade patienters rätt till utbyte av material enligt riksdagens och utskottens uttalade vilja skulle avsevärt minska problemen med överkapacitet inom tandvården, samtidigt som det på sikt skulle innebära minskade kostnader för ohälsa för samhället.

Fullständig vetenskaplig enighet råder om att amalgam belastar kroppen med kvicksilver varför det finns alla skäl att inte redan sjuka personer till följd av sjukdom eller medicinering belastas extra med giftiga tandersättningsmaterial. Tf:s mångåriga krav på biokompatibelt kontrollerade tandersättningsmaterial innebär att vi inte kan anse att den så kallade ISO 9000 ger den kvalitetssäkring som avses i avsnittet sid 43.

Kapitel 4.4 (sid 44) redovisar olika betalnings/försäkringsmodeller. Vi instämmer i att ekonomiskt svaga patienter inte kommer att ha utrymme inom försäkringen, samtidigt som frågeställningen kvarstår: vilket försäkringsbolag kan/vill försäkra patienter som har en mängd olika konstruktioner i munnen. Detta kan leda till att s.k. vanlig tandvård konserverar bruket av toxikologiskt olämpliga material.

Kapitel 4.6 tar upp problematiken med Socialtjänstlagen och rätten till skälig levnadsnivå - även här innebär nuvarande taxesystem att en bidragstagare tvingas acceptera t.ex. amalgam i stället för biokompatibla material, med risk för att vederbörandes problem förvärras.

Kapitel 6. Mål och principer: Helhetssyn. Utredningen visar att man enbart ser tandhälsan ur perspektivet hur kroppen, sjukdomar, näringstillstånd och sociala faktorer påverkar tänderna och lagningarna och inte alls ur perspektivet hur tandlagningsmaterialen påverkar kroppen och hälsan - biokompatibilitet. Vi ser det som ett absolut krav från aktiva patienter att dessa får vara delaktiga i planeringen och utförandet av sin tandvård. Patienterna är väl medvetna om hur valet påverkar hälsan och livskvaliteten, en kunskap som tyvärr alltför ofta saknas hos vårdgivarna.

Samlad kunskap finns hos oss som patientorganisation varför vi förutsätter att vi fortsättningsvis bereds tillfälle att delta i sådan utbildning och kompetenshöjande verksamhet som beskrivs i kapitel 6. Samtidigt vill vi påpeka att i de vårdprogram som Socialstyrelsen utarbetar måste patientorganisationernas erfarenheter tas tillvara på ett betydligt bättre sätt än som hittills skett. Detta gäller också de tandläkare/läkare som har lång erfarenhet av tandvårdsskadades problem. Ett krav är att de positiva erfarenheterna från amalgamenheten i Uppsala tas tillvara. Vi ser positivt på samarbetsprojekt mellan vårdgivare och patientorganisationen Tf och förutsätter att vi inte i fortsättningen skall utestängas från utredningsarbete och möjlighet till påverkan av innehållet i sådant arbete.

8.3.1. Principen att patienten skall kunna vända sig till vilken tandläkare som helst måste säkerställas.

8.3.2. Principer för patientavgifter enligt högkostnadskyddet i HSL är ett absolut krav för att se till att de patienter som behöver tandvård som ett led i en sjukvårdande behandling inte fortsättningsvis skall diskrimineras. Den hela avgiftsbefrielsen i § 9, som många tandvårdssjuka enligt riksdagens beslut skulle varit berättigade till, har genom RFV:s tolkningar och FK:s agerande, inte lett till att patienterna erhållit denna rättighet. Vi förutsätter att patienternas behov skall täckas av ett enda gemensamt högkostnadsskydd - helt utan försäkringskassornas inblandning i den medicinska bedömningen.

8.3.3. Hur stödet rent administrativt skall överföras till landsting och de privata vårdgivarna skall inte behöva bli kontroversiellt. Vi anser att ett godkännande av tandvårdsinsatsen av landstinget innan utförandet inte får innebära att den nuvarande ordningen, som FK och RFV har utarbetat, upprepas eller plagieras.

En enkel förfaringsmodell bör kunna utarbetas där den medicinskt ansvarige vårdgivaren, efter utredning av patienten, föreslår tandbehandling - på samma sätt som vissa andra medicinska åtgärder exempelvis leder till kirurgremiss, antingen inom landstingsvården eller som specialistvård utanför det egna vårdområdet. Vårdavtal mellan landsting och privat vårdgivare kan underlätta för patienten. Det som uttrycks på sid 118 angående "patient som på eget initiativ uppsöker vården" osv. måste innebära att patienten har rätt att möta läkare som har tillräcklig kompetens för att kunna ställa rätt diagnos eller fatta beslut.

Att ta bort möjligheten till rätten att få sin sak prövad genom att ta bort möjligheten att överklaga innebär att patienterna även fortsättningsvis kan förhindras få adekvat vård. Därför ser vi det som nödvändigt att öka kunskapen i vården omkring ohälsa orsakad av tandvårdsskador genom utbildning av vårdpersonal. Dessutom måste erfarenheter och kunskaper från ex. amalgamenheten i Uppsala samt från privata och andra vårdgivare med lång erfarenhet av dessa patienter ges förutsättningar att utbilda vårdpersonal.

Vi förutsätter att patienter som har problem ges möjligheter till remiss till vårdgivare med kunskap, intresse och erfarenhet. Att låta landstingshuvudmännen prioritera dessa patienter i det "yttersta perspektivet av befintliga ekonomiska resurser" ter sig mycket anmärkningsvärt då flera utredningar visar på att sanering och behandling av tandvårdsskador ger upp till 80% förbättring av hälsotillståndet hos patienterna - och därmed innebär en mycket stor besparingspotential om det hanteras rätt.

8.4.1. Stödets utformning. Vi förutsätter att FK och RFV helt kopplas bort från den medicinska bedömningen och inte längre får förutsättningar att motarbeta de riksdagsbeslut som fattats för att underlätta för denna patientkategori. Inflytande hittills från dessa instanser har inneburit ökad administration, krångel, byråkrati, överklaganden, kostnader och förlängt lidande för patienterna. Som patientorganisation har vi med stigande förvåning sett hur kraven på intyg, nya prover, ökade medicinska utredningar etc. hela tiden försämrat patienternas ställning. Tf anser, att oavsett hur tandvårdsförsäkringen i framtiden utformas, måste RFV:s och FK:s inflytande drastiskt minskas.

Antagandet att FK:s handläggare skall kvarstå i volym och kostnad innebär just att ovanstående farhågor förstärks. Slopa hela systemet med försäkringstandläkare om förslaget om tandvårdsförsäkring förändras såsom förslaget anger. Besparingen måste kunna föras till de centra som kan specialisera sig på de olika handikappgrupperna och fördelas enligt Dagmar-modell eller motsvarande.

9.2 . I sammanställningen över försäkringskostnader p.2: är avsatt 250-300 mkr; i p.3: 10 mkr; i p.4: 400-500 mkr. Tf föreslår att väsentliga delar av RFV:s och FK:s kostnader på 50 mkr idag kan fördelas via en Dagmarmodell för patienter enl. p.2 och p.3 samt att resursförstärkningar används på ett ur patient- och samhällssynpunkt så effektivt sätt som möjligt.


Sammanfattning.

Förslaget innebär att man i ett slag tar bort möjligheten för en jämlik tandvård - fattiga, sjuka, långtidsrbetslösa, invandrare och andra utsatta grupper kommer inte att ha råd till tandvård! Vad värre är, genom taxesättningen tvingas de acceptera icke-biokompatibla tandersättningsmaterial då den nya tandvårdstaxan innebär att det "ur toxikologisk synpunkt olämpliga" amalgamet är det ur taxehänseende på kort sikt billigaste alternativet. Detta stämmer mycket dåligt mot bakgrund av att riksdagen, socialförsäkringsutskottet, kemikalieinspektionen och andra kraftigt markerat att amalgamet måste fasas ut ur tandvården. Kostnaden för amalgamfyllning bör med tanke på hälso- och miljöskäl sättas mycket högt, minst 5 ggr högre än idag - som en sorts pant för att åtminstone svara för en del av sina reella kostnader.

Förslagets utarbetande har skett utan den kunskap och erfarenhet som tandvårdsskadeförbundet som handikapporganisation har. Vi har inte tillåtits delta i utredningsarbetet, trots skriftliga krav på detta. Förfarandet strider mot FNs standardregler och Hälso- och Sjukvårdslagstiftningen på ett flagrant sätt. Genom att lämnas utanför saknar utredningen viktig information om de tandvårdsskadades problem.

Som handikapporganisation hade vi sett fram emot att våra krav om vård på lika villkor blivit tillgodosedda genom en överföring av den nödvändiga tandsaneringen till Häls- och Sjukvårdens ansvarsområde. Detta tillgodoses inte med nuvarande förslag. Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna kommer enligt förslaget att ha ett avgörande inflytande över den föreslagna behandlingen.

Avsikten med förslagen måste vara att minska krånglet och byråkratin samt minimera de administrativa rutinerna och därmed kostnaderna. Med det förslag som föreligger kommer kostnaderna, byråkratin och krånglet för den enskilde och för vårdgivarna bara att öka - samtidigt som 100-tals miljoner kronor ligger kvar hos RFV och FK. En fullständigt onödig utgift om man väljer en rent medicinsk bedömning för sanering av patienter med avvikande reaktion på dentala material. Som jämförelse kan nämnas att en allergisk patient inte behöver få sin medicinering eller allergisanering först prövad av FK. Inte heller behöver en patient med brutet ben först vänta i månader eller år på prövningstillstånd från FK om benet behöver gipsas eller ej. Tf anser att i dagsläget måste större hänsyn tas till den kunskap som vissa vårdgivare, ex amalgamenheten i Uppsala och Tf har för att på ett relativt enkelt sätt ge denna patientgrupp rätt att bli av med tandersättningsmaterial som de inte tål. Kostnaderna för nuvarande mycket dyra administrativa handläggning, både hos RFV + FK och inte minst i domstolarna måste vida överstiga vad utbyte och sanering av tänderna kostar och kan föras över till en öronmärkt pott för de vårdgivare som kan frågan.

Utveckla amalgamenheten i Uppsala till ett kunskapscentrum med dessa lösgjorda resurser i avsikt att låta erfarenheterna ligga tillgrund för utveckling av några regionala kunskapscentra för tandvårdsöverkänsliga.

Självklart måste varje patient ha sin fulla frihet att välja vårdgivare då risken annars är mycket stor att problemen förvärras. Om tandsanering utförs av vårdgivare som saknar kunskap och intresse för patientens reaktioner och behov av särskilda åtgärder kan resultatet bli katastrofalt. Känsliga patienter skall givetvis utsättas för minimala exponeringar och påfrestningar.

Satsning på utbildning av vårdgivare måste ske både på tandläkarhögskolorna och i läkarutbildningen/fortbildningen på ett sådant sätt att vårdgivarna blir klara över att patienter kan bli sjuka av sina dentala material och möts med respekt, intresse och kunskap. Vi kan inte längre acceptera att ständigt utsättas för den ena statliga utredningen efter den andra där problemen förnekas och där ansvariga myndigheter går ut med information som är ägnad att försvåra för dem som insjuknat. Det är nödvändigt att de beslut som riksdagen fattat och att de signaler som kommit från exempelvis socialutskott och socialförsäkringsutskott efterlevs. Patienter som insjuknat skall inte själva behöva ta de ekonomiska konsekvenserna av att kontrollen av dentala material är obefintlig.

	Margaretha Molius	Mats Hanson
	Förbundsordförande	Vice ordförande

Klicka här eller på humlan för att komma till första sidan!