Adress _______________________________________________________________
Telefon _______________________________________________________________
Patient ____________________________________________________________ Personnr |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Provning/Färdigt________
Färg & form _____________________________________________________________
Guld MK Porslin Konus Pelare Inlägg Protes Empress KBF Keramiskt
Beskrivning
__________________________________________________________________________
VAR GOD, KLIPP UT OCH KLISTRA PÅ KUVERTET!
